Broszura do pobrania

⇓⇓⇓

Stan przedrzucawkowy

Preeklampsja (PE) jest wielosystemowym zespołem objawów, które rozwijają się w drugiej połowie ciąży. Charakteryzują się głównie nadciśnieniem tętniczym z utratą białka i/lub dysfunkcją narządową u ciężarnej. Najczęściej początkowo stan przedrzucawkowy nie daje charakterystycznych objawów, stąd większość kobiet w ciąży rozwijająca go nie czuje się tak naprawdę chora. 

Nadciśnienie charakteryzuje się ciśnieniem skurczowym ≥140 mmHg i/lub ciśnieniem rozkurczowym ≥90 mmHg, zmierzonym dwa lub więcej razy w odstępach co najmniej czterogodzinnych, rozwijającym się po 20 tygodniu ciąży.

Proteinuria to obecność ≥300 mg białka w dobowej zbiórce moczu, wskaźnik białko/kreatynina w moczu (PCR) ≥30 mg/mmol lub dwa odczyty co najmniej ++ z testu paskowego próbki moczu ze środkowego strumienia lub cewnika.

Przy PE nałożonej na przewlekłe nadciśnienie tętnicze (obecność nadciśnienia przed ciążą lub wystąpienie nadciśnienia przed 20 tygodniem ciąży) proteinura lub dysfukcja narządowa matki powinna rozwinąć się po 20 tygodniu ciąży.

Stan przedrzucawkowy rozwija się w przypadku 2 – 5% ciąż i występuje aż 2 – 3 razy częściej u kobiet czarnoskórych. Jest najczęstszą przyczyną zgonów i niepełnosprawności matek oraz noworodków. Rocznie odpowiada za ponad 50 000 zgonów ciężarnych na świecie! 

Najpoważniejszymi powikłaniami dla ciężarnej są:

• rzucawka (drgawki lub śpiączka), 
• krwotok mózgowy lub udar, 
• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
• zespół HELLP (niedokrwistość hemolityczna, podwyższone poziomy enzymów wątrobowych i małopłytkowość)
• obrzęk mózgu, 
• niewydolność nerek i wątroby
• obrzęk płuc.

PE wiąże się z ograniczeniem dostarczania krwi do łożyska, co bardzo niekorzystnie  wpływa na wzrastanie płodu, natlenienie i zwiększa ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego. Ponadto, u dużej części kobiet ze stanem przedrzucawkowym konieczny jest poród przedwczesny a noworodki narażone są na konsekwencje wcześniactwa. Zaliczają się do nich krwotok mózgowy, drgawki, zaburzenia oddechowe, trudności w karmieniu, żółtaczka, retinopatia i przedłużona hospitalizacja, a także w najcięższych przypadkach – śmierć płodu. 

Ryzyko powikłań u matki i dziecka jest znacznie wyższe w przypadku wczesnej postaci stanu przedrzucawkowego niż postaci późnej.

Do objawów klinicznych, które mogą świadczyć o rozwijającym się stanie przedrzucawkowym, a na które powinna czujnym okiem zwrócić uwagę ciężarna to m.in.: 

• ostre nagłe puchnięcie nóg, 
• obrzęk twarzy i rąk, 
• nasilający się ból głowy, który nie odpowiada na standardowe leki
• zgaga
• nagłe mdłości i wymioty o ostrym przebiegu
• szybki przyrost masy ciała (ok. 1 kg/tydzień)
• duszność
• ból prawej strony brzucha, może być promieniujący np. do ramienia, łopatki
• migrena z aurą, zaburzenia widzenia 

W 11. – 14. tygodniu ciąży możliwe jest zidentyfikowanie czy ciężarna znajduje się w wysokim ryzyku rozwinięcia stanu przedrzucawkowego, a tym samym – można rozpocząć screening w tym kierunku przez lekarza. 

Screening w kierunku stanu przedrzucawkowego opiera się na kilku ważnych elementach:

• Wywiad i historia medyczna pacjentki: zwracamy uwagę m.in. na zaawansowany wiek matki, wysoką masę ciała, wzrost matki, pochodzenie rasowe afrokaraibskie lub południowoazjatyckie, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy), zapłodnienie in vitro oraz wystąpienie preeklampsji w poprzedniej ciąży lub obciążony wywiad rodzinny.

Ryzyko PE w pierwszej ciąży jest 3x wyższe niż u wieloródek, których poprzednie ciąże nie były powikłane PE. Kobiety, które w pierwszej ciąży miały PE są na nią narażone ~ 10x bardziej w kolejnej ciąży.

Ryzyko rozwoju PE jest jest mniejsze u wysokich niż u niskich kobiet i spada u wieloródek bez historii PE.

• Pomiar uśrednionego ciśnienia tętniczego (MAP): w predykcji PE wartość MAP jest bardziej przydatna niż wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. MAP jest definiowane jako średnie ciśnienie tętnicze w trakcie pojedynczego cyklu pracy serca i oblicza się je na podstawie wzoru: MAP = 2/3 ciśnienia rozkurczowego + 1/3 ciśnienia skurczowego.

Pacjentka powinna znajdować się w pozycji siedzącej, a jej nogi nie powinny być skrzyżowane, bo może to mieć wpływ na zawyżenie wyniku.

Ręce pacjentki powinny być podparte na poziomie serca. Jeśli ramię jest poniżej poziomu prawego przedsionka, to MAP przeszacujemy, a jeśli ramię znajduje się powyżej poziomu serca, to MAP zaniżymy. Jeśli nie zastosujemy podparcia ramion, to MAP zawyżymy.

Wybór zwykłego (22 – 32 cm) lub dużego (33-42 cm) mankietu powinien być dostosowany do obwodu środkowej części ramienia pacjentki. Jeśli użyjemy mankietu za dużego, to wynik będzie zaniżony, a jeśli zaś za małego, to wynik będzie zawyżony.

Po trwającym 5  minut odpoczynku, pomiary ciśnienia powinny być wykonane dwukrotnie, jednocześnie na obu ramionach. Średni wynik zostanie uwzględniony przy szacowaniu ryzyka.

W ciążach niepowikłanych wartość MAP jest zależna od czynników matczynych, głównie od masy ciała i obecności przewlekłego nadciśnienia. Aby efektywnie używać tej zmiennej w statystyce, powinna być ona zamieniona na wielokrotność mediany (MoM).

W ciążach powikłanych preeklampsią MAP jest podwyższone, a różnica w wartościach MoM w porównaniu do ciąż niepowikłanych jest istotniejsza dla niższego wieku ciążowego, w porównaniu z wyższym wiekiem ciążowym, w którym poród jest konieczny ze względu na PE. Z tego powodu, skrining sprawdza się lepiej dla wczesnej niż dla później postaci PE.

• Pomiar indeksu pulsacji tętnic macicznych (UTPI): mierzony za pomocą sondy USG (przepochwowe lub przezbrzuszne)

W ciążach niepowikłanych UTPI jest niski, co odzwierciedla niewielki opór przepływu wynikający z transformacji wąskich tętnic spiralnych o pierwotnie wysokim oporze w szerokie niskooporowe naczynia. W ciążach z upośledzoną placentacją i wysokim ryzykiem rozwoju PE, wskaźnik UTPI jest wysoki.

W ciążach niepowikłanych UTPI spada wraz z wiekiem ciążowym i masą ciała matki, a jest wyższy u kobiet rasy afrokaraibskiej niż kaukaskiej. Ze względu na to, aby skrining był efektywny, należy wziąć ten wpływ pod uwagę i przedstawić wystandaryzowane wartości UTPI za pomocą wielokrotności mediany (MoM).

W ciążach powikłanych PE UTPI jest podwyższony i różnica w wartości MoM jest silniej wyrażona w niższym, w porównaniu z wyższym wiekiem ciążowym, w którym dochodzi do konieczności porodu ze względu na PE. Z tego powodu istnieje przewaga dokładności skriningu wczesnej nad późną postacią PE.

• Pomiar osoczowy PLGF, sFLT-1: 

PLGF jest syntetyzowany przez łożysko, bierze udział w angiogenezie. W ciążach powikłanych preeklampsją jego poziom jest niższy niż w ciążach niepowikłanych – hipoksja łożyskowa. 

W ciążach niepowikłanych poziom PLGF zależy od czynników matczynych i użytego sprzętu pomiarowego. Ze względu na to, aby skrining był efektywny, należy wziąć ten wpływ pod uwagę i przedstawić wystandaryzowane wartości PLGF za pomocą wielokrotności mediany (MoM).

W ciążach powikłanych PE poziom PLGF jest obniżony, a różnica w wartościach MoM w porównaniu do ciąż niepowikłanych jest istotniejsza dla niższego wieku ciążowego, w porównaniu z wyższym wiekiem ciążowym, w którym poród jest konieczny ze względu na PE. Z tego powodu, skrining sprawdza się lepiej dla wczesnej niż dla późnej postaci PE.

sFLT-1 jest czynnikiem antyangiogennym, który zdaje się odgrywać główną rolę w patogenezie PE. Badania na zwierzętach pokazały, że sFLT-1 podawana szczurom powoduje u nich nadciśnienie, proteinurię i stan zapalny śródbłonka kłębuszków nerkowych.

W ciążach powikłanych stanem przedrzucawkowym poziom sFLT-1 jest podwyższony, a jego wzrost poprzedza rozwój preeklampsji o ok. 5 tygodni. 

• Pomiar sFLT-1 w 11 – 13 tygodniu nie poprawia wyników predykcji PE przeprowadzonej jedynie na podstawie czynników matczynych. 
• Pomiar w 22. tygodniu jest przydatny w predykcji stanu przedrzucawkowego przed 32. tygodniem.
• Pomiar w 32. tygodniu jest przydatny w predykcji przed 37. tygodniem, 
• Pomiar w 36. tygodniu jest przydatny do predykcji PE po 37. tygodniu ciąży.