Nawracające utraty ciąży. Niewydolność szyjki macicy. Szew okrężny.

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa dotyczy ok. 1% kobiet ciężarnych. Polega ona na przedwczesnym (w drugim trymestrze bądź na początku trzeciego trymestru ciąży) skróceniu oraz rozwarciu szyjki macicy, wpukleniu się pęcherza płodowego do kanału szyjki macicy, następnie pochwy i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Cały ten proces w konsekwencji prowadzi do poronienia lub utraty ciąży wysokiej. 

Rozpoznanie niewydolności szyjki macicy oraz ocena wskazań do założenia szwu okrężnego opierają się na wywiadzie położniczym, badaniu fizykalnym oraz badaniu USG pacjentki. 

• Wywiad położniczy:

• powtarzające się utraty ciąży w drugim trymestrze lub wczesnym trzecim trymestrze ciąży z powodu bezobjawowego skracania się i rozwierania szyjki macicy w przeszłości
• nieefektywne profilaktyczne zaopatrzenie szyjki macicy za pomocą szwu okrężnego lub pessaru w przeszłości 

• Badanie fizykalne: 
• bezbolesne skrócenie i/lub rozwieranie się szyjki macicy oraz wpuklenie pęcherza płodowego do jej kanału w drugim trymestrze ciąży

• Ocena badania USG:
• skrócona szyjka macicy (< 25 mm) w badaniu USG wykonanym między 16. a 24. tygodniem ciąży u pacjentki bez objawów lub ze skurczami macicy 

Założenie szwu okrężnego szyjki macicy jest odpowiednią formą leczenia w sytuacji jej niewydolności, a metoda jego założenia powinna zależeć od doświadczenia lekarza, a także historii oraz badania fizykalnego pacjentki. 

Elektrokonizacja czy konizacja szyjki macicy, trachelektomia, pęknięcia okołoporodowe, a także np. anomalie w budowie przewodów Mullera, szyjki macicy to jedne z wielu czynników, które mogą predysponować pacjentkę do niewydolności cieśniowo-szyjkowej w przyszłości. 

Przezbrzuszny szew okrężny został opisany po raz pierwszy przez Bensona i Dufee w 1965. Coraz więcej doniesień naukowych potwierdza, że profilaktyczne założenie szwu okrężnego szyjki macicy drogą laparoskopową przez powłoki brzuszne wykazuje większą efektywność w zapobieganiu przedwczesnemu porodowi niż założenie szwu drogą przezpochwową. 

Jakie są wskazania do laparoskopowego założenia szwu okrężnego drogą przezbrzuszną? (jedno z nich lub oba na raz)

• w wywiadzie: niepowodzenie w doniesieniu ciąży po założeniu przezpochwowo opcjonalnego szwu okrężnego, przynajmniej raz w przeszłości 
• założenie szwu okrężnego drogą przezpochwową jest niemożliwe na skutek ekstremalnie szybkiego skracania się szyjki macicy lub występowanie wad szyjki macicy, które sprawiają, że założenie szwu drogą przezpochwową jest niemożliwe do wykonania 

Laparoskopowe przezbrzuszne założenie szwu okrężnego staje się preferowaną metodą jego założenia. 

• Wskaźnik udanych procedur wynosi 79 – 100% 
• Prospektywna obserwacja pacjentek, u których założono szew okrężny drogą przezbrzuszną między 2007 a 2017 rokiem: położnicze przetrwanie ciąż wynosiło 98.5%, 79.9% urodziło w 34. tygodniu ciąży bądź później 

Długość szyjki macicy po założeniu szwu okrężnego jest czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego. 

Progesteron dopochwowy w ciążach pojedynczych redukuje wskaźnik porodu przedwczesnego przed 34. tygodniem o 35-40%.