BRAK OWULACJI I NIEPŁODNOŚĆ U PACJENTEK Z ZESPOŁEM POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW (PCOS)

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest jednym z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń endokrynologicznych u kobiet w wieku rozrodczym. To temat rzeka w którym każdy nawet najdrobniejszy element układanki ma ogromne znaczenie i składa się na całą logiczną całość. Dzisiaj poruszymy temat związany z zaburzeniami owulacji, które mogą mieć realny wpływ na problemy z zajściem w ciąże u pacjentek z PCOS.

W ostatnich latach coraz większe znaczenie w diagnostyce zespołu policystycznych jajników zyskuje oznaczenie hormonu anty-Mullerowskiego (anti-Müllerian – AMH) z krwi żylnej. Hormon anty-Mullerowski jest wydzielany przez komórki ziarniste, małe pęcherzyki antralne i preantralne obecne w jajniku, których zwiększona ilość występuje u pacjentek z PCOS. Ze względu na brak zmienności AMH w przebiegu cyklu może być on oznaczany w dowolnym dniu. Udowodniono, że stężenie AMH ściśle koreluje z dysfunkcją owulacji, jednak przy interpretacji wartości AMH należy wziąć pod uwagę wiek pacjentki oraz rodzaj występującego u niej fenotypu PCOS. Na zaburzenia związane z zespołem policystycznych jajników są szczególnie narażone pacjentki z AMH powyżej 35 pmol/l (lub >5 ng/ml).

Rozpoznanie PCOS nie jest równoznaczne z rozpoznaniem niepłodności! a przede wszystkim nie zwalnia z przeprowadzenia pełnej diagnostyki, która zawsze powinna obejmować starającą się parę! Indukcja i stymulacja owulacji u kobiet z PCOS może być podjęta dopiero po zamknięciu tej diagnostyki, a w szczególności wykluczenia czynnika męskiego.

Musimy zwrócić szczególną uwagę na świadomość i wiedzę pacjentek na temat PCOS. Podjęcie leczenia niepłodności musi być poprzedzone normalizacją masy ciała, zaprzestaniem palenia oraz codzienną aktywnością fizyczną. Modyfikacja stylu życia pacjentek z PCOS oraz zaburzeniami gospodarki węglowodanowej wsparta metforminą jest postępowaniem pierwszego rzutu i nie powinna być pomijana. Ewentualne konsekwencje u pacjentek z rozpoznanym PCOS oraz otyłością dotyczą nie tylko powikłań związanych z leczeniem niepłodności, ale również powikłaniami w trakcie trwania ciąży (poronienia czy wady wrodzone płodu). Niektóre światowe towarzystwa naukowe uznają farmakologiczną indukcję owulacji za przeciwwskazaną u otyłych kobiet (wskaźnik masy ciała > 35 kg/m2 ) z PCOS! 

W diagnostyce niepłodności u kobiet z zespołem policystycznych jajników niezwykle ważne jest ustalenie, czy pacjentka ma cykle owulacyjne. Przewlekły brak owulacji rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego obejmującego: 

• nieregularne miesiączki 
• brak miesiączki
• stwierdzenie obrazu USG jajnika z pęcherzykami o wymiarach poniżej 10mm
• brak pęcherzyka dominującego, płynu w zatoce Douglasa oraz ciałka żółtego w seryjnie wykonywanych badaniach USG od ok. 10 dnia cyklu.
• krzywej podstawowej temperatury ciała
• występowanie dodatkowych objawów, takich jak np.mlekotok 
• stężenie progesteronu w surowicy (poniżej 3ng/ml) 7dni przed spodziewaną miesiączką

Wzrost wydzielanie LH jest niezbędny do pobudzenia zakończenia podziału mejotycznego komórki jajowej oraz uruchomienia mechanizmów prowadzących do jajeczkowania. Stężenie LH wzrasta 6-10 krotnie, uzyskując swoje maksymalne stężenie tzw. pik 10-16h przed owulacją. Z tego względu określenie początku zwiększonego wydzielania LH jest niezwykle wiarygodnym markerem określającym czas pęknięcia pęcherzyka, które następuje 34-36h później. 

Niestety nie u wszystkich pacjentek ma ona zastosowanie. Musimy pamiętać, że u ponad 40% pacjentek z PCOS stwierdza się zwiększone wydzielanie LH co skutecznie zaburza możliwość właściwej interpretacji testów owulacyjnych wykonywanych z moczu. Dlatego w ocenie owulacji u pacjentek z PCOS stosujemy połączone metody obrazowe (USG), laboratoryjne (testy owulacyjne z moczu, oznaczenie poziomów progesteronu) oraz naturalne (ocena temperatury oraz śluzu szyjkowego)

Bibliografia:

1. Bręborowicz, G. and Rechberger, T., 2020. Ginekologia. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Dębski, R., Barcz, E., Jastrzębska, H., Papierska, L., Pertyński, T. and Pertyńska-Marczewska, M., 2018. Endokrynologia ginekologiczna. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
3. Laudański, P., Pierzyński, P., Spaczyński, R., Tymiński, R., Mańka, G. and Rogalska, G., 2019. Niepłodność 2. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
4. Pierzyński, P., Laudański, P. and Kuczyński, W., 2018. Niepłodność. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, pp.18 – 23.
5. Radwan, J., Wołczyński, S. and Banaszewska, B., 2011. Niepłodność i rozród wspomagany. Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne.
6. Skałba, P., 2014. Diagnostyka i leczenie zaburzeń endokrynologicznych w ginekologii. Kraków: Medycyna Praktyczna.