URAZ KROCZA PODCZAS PORODU. METODY SZYCIA KROCZA.

→ Przed zaopatrzeniem jakiegokolwiek rodzaju rany krocza położnik powinien zapewnić pacjentce odpowiednie znieczulenie! Jeśli pacjentka skarży się na ból, powinno się wykonać miejscową iniekcję środka znieczulającego oraz współpracować z kolegami – anestezjologami, w celu innych metod ewentualnego znieczulenia.

→ W przypadku pęknięcia krocza I- i II-stopnia, mamy 3 możliwości:

• leczenie niechirurgiczne bez szycia,
• zastosowanie kleju do skóry lub
• leczenie z użyciem szwów.

W przypadku hemostazy nie zaleca się szycia ani stosowania kleju do skóry – wiążą się to z krótszym czasem gojenia, mniejszym bólem oraz podobnym efektem funkcjonalnym i estetycznym dla pacjentki.

Założenie szwów może być konieczne, aby zatamować krwawienie i przywrócić prawidłową anatomię, w zależności od głębokości i złożoności uszkodzenia krocza. Jeśli zaopatrzenie urazu wymaga założenia szwów, należy zastanowić się jakiej nici oraz jaką technikę zastosować, aby zminimalizować ryzyko infekcji rany, a także powikłań, które w znaczący sposób mogą wpłynąć na dalszy komfort życia pacjentki.

→ Wg przeglądu Cochrane, obejmującego 18 badań: porównywano katgut (biodegradowalne szwy pochodzenia zwierzęcego), standardowe szwy syntetyczne (wielowłókniste i jednowłóknowe) oraz szybko rozpuszczające się szwy syntetyczne do naprawy krocza po porodzie.

• Stosowanie ketgutu w porównaniu ze standardowymi syntetycznymi szwami wielowłóknowymi wiązało się z większym bólem i najwyższym ryzykiem konieczności ponownego założenia szwów
• Szwy jednowłóknowe powodują mniejsze rozsiewanie bakterii (mniejsze ryzyko infekcji)
• Zastosowanie standardowego szwu syntetycznego wiązało się z większą koniecznością usuwania niewchłoniętego materiału szwu.

→ Według przeglądu Cochrane obejmującego 16 badań, zastosowanie szwu ciągłego było powiązane z mniejszym bólem do 10 dni po porodzie, zmniejszonym stosowaniem środków przeciwbólowych i zmniejszoną potrzebą w przypadku usuwania szwów w porównaniu z technikami szycia przerywanego (szew pojedynczy), zarówno dla wszystkich warstw, jak i tylko dla skóry krocza.

• Prawdopodobnie dlatego, że szew ciągły rozkłada napięcie bardziej równomiernie na całej długości szwu.
• preferowane jest stosowanie szwu nieprzekładanego, ponieważ szew przekładany może powodować nadmierne napięcie prowadzące do obrzęku i martwicy tkanek.

→ W przypadku skóry krocza preferuje się szycie podskórne szwem ciągłym, nieprzekładanym niż szwami pojedynczym, ponieważ pozwala to uniknąć uszkodzenia zakończeń nerwowych na powierzchni skóry, co prowadzi do bólu.

→ Naprawa urazu krocza III-go i IV-go stopnia powinna następować sekwencyjnie – od struktur głębokich do powierzchownych: błony śluzowej odbytu, kompleksu zwieraczy odbytu (IAS + EAS), powięzi odbytniczo-pochwowej, mięśni krocza, skóry krocza, mięśniówki pochwy i błony śluzowej pochwy.

Stosowanie profilaktyczne antybiotyków wiąże się z mniejszą częstością powikłań ran poporodowych.

Zwieracz wewnętrzny odbytu: Nie ma badań dotyczących porównania technik szycia w celu naprawy IAS. RCOG zalecają technikę „od końca do końca” z użyciem szwu materacowego lub pojedynczych przy użyciu nici wchłanialnych.

Zwieracz zewnętrzny odbytu: EAS można naprawić przy użyciu poliglaktyny 2-0, poliglaktyny 3-0 lub polidioksanonu (nici wchłanialne), techniką od końca do końca lub techniką przekładaną.

Bibliografia:

1. Arnold MJ, Sadler K, Leli K. Obstetric lacerations: prevention and repair. Am Fam Physi- cian 2021;103:745–52.
2. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol 2018;132:e87–102.
3. Duggal N, Mercado C, Daniels K, Bujor A, Caughey AB, El-Sayed YY. Antibiotic prophy- laxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268–73.
4. Dasrilsyah RA, Kalok A, Ng BK, Ali A, Teik Chew K, Lim PS. Perineal skin tear repair following vaginal birth; skin adhesive versus conventional suture – a randomised controlled trial. J Obstet Gynaecol 2021;41:242–7.
5. Swenson CW, Low LK, Kowalk KM, Fenner DE. Randomized trial of 3 techniques of perineal skin closure during second-degree perineal laceration repair. J Midwifery Womens Health 2019;64:567–77.
6. Saab SS, Vega M, Glowacki C. Repair ofobstetric anal sphincter injuries. Top Obstet Gynecol 2021;41:1–7.
7. López-Lapeyrere C, Solís-Muñoz M, Her- nández-López AB, Rodríguez-Barrientos R, González-Rubio R; Carol Research Group. Perineal repair of media-lateral episiotomies and 2nd degree tears by midwives: a randomised controlled trial comparing three suture tech- niques. Int J Nurs Stud 2020;106:103553.
8. Cox CK, Bugosh MD, Fenner DE, Smith R, Swenson CW. Antibiotic use during repair of obstetrical anal sphincter injury: a quality improvement initiative. Int J Gynaecol Obstet 2022;156:95–101.
9. Okeahialam NA, Thakar R, Sultan AH. Effect of a subsequent pregnancy on anal sphincter integrity and function after obstetric anal sphincter injury (OASI). Int Urogynecol J 2021;32:1719–26.
10. Schmidt PC, Fenner DE. Repair of episiotomy and obstetrical perineal lacerations (first-fourth). Am J Obstet Gynecol. 2022 Aug 18:S0002-9378(22)00541-5. doi: 10.1016/j.ajog.2022.07.005. Epub ahead of print. PMID: 37427859.