CYTOMEGALIA. ZAKAŻENIE CMV PODCZAS CIĄŻY.

Niektórzy nazywają cytomegalowirusa “cichym wirusem”. Wiąże się to zarówno z utratą słuchu, którą CMV może powodować, ale także często jest to infekcja pomijana i bagatelizowana, co kończy się tym, że bywa nierozpoznawana i nieleczona. Ponad 90% wrodzonych przypadków cytomegalii na świecie pozostaje niezdiagnozowana podczas urodzenia dziecka. 

Transmisja cytomegalowirusa następuje poprzez płyny ustrojowe – krew, ślinę, nasienie, wydzielinę z pochwy, mocz, łzy. Za główny wektor rozpowszechniający zakażenie CMV uznaje się głównie małe dzieci, stąd osoby z ich otoczenia mają wyższe ryzyko infekcji CMV. Podczas ciąży CMV przenika barierę krew-łożysko i w pierwszej kolejności zakaża komórki mózgu rozwijającego się płodu (m.in. astrocyty, neuronalne komórki macierzyste). 

• Ryzyko transmisji wertykalnej w I trymestrze ciąży = 30%
• Ryzyko transmisji wertykalnej w II trymestrze ciąży = 50%

Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych większość infekcji HCMV oraz ich reaktywacji ma przebieg bezobjawowy. Zakażenia bezobjawowe lub utajone notowane są u 85-90% badanych dzieci, a manifestujące się objawami chorobowymi u 10-15%.

Kiedy dojdzie do zakażenia, komórki mogą napędzać w przyszłości dalszą replikację wirusa w mózgu, powodując poważne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Wirus cytomegalii ma długi cykl replikacyjny. Komórki zakażone CMV ulegają powiększeniu i towarzyszy temu pojawienie się jądrowych i cytoplazmatycznych ciałek wtrętowych. CMV charakteryzuje się zdolnością do latencji w makrofagach, w subpopulacji CD8 limfocytów T oraz w komórkach gruczołów wydzielania wewnętrznego, jak również możliwością okresowej reaktywacji.

Schemat diagnostyki cytomegalii w ciąży:

• 4 – 12. tydzień ciąży: badanie serologiczne (ELISA) – sprawdzamy obecność przeciwciał anty-CMV IgM i IgG

IgG ujemne, IgM ujemne: dalsza obserwacja i edukacja w zakresie zasad higieny 

IgG dodatnie, IgM ujemne: brak dalszych badań 

IgG dodatnie, IgM dodatnie: ≤ 16 – 18 tydzień ciąży – test potwierdzenia (Western Blot)

IgG ujemne, IgM dodatnie: ≤ 16 – 18 tydzień ciąży – test potwierdzenia (Western Blot)

Jeśli test potwierdzenia wychodzi dodatni i IgM+, to w tym momencie musimy ocenić ryzyko nabycia zakażenia pierwotnego w I trymestrze ciąży (oznaczenie awidności anty-CMV IgG). 

Jeśli badanie wykonane jest przed 20. tygodniem ciąży, a awidność przeciwciał jest wysoka, to w tym momencie nie kontynuujemy dalszej diagnostyki. 

Jeśli badanie wykonane jest po 20. tygodniu ciąży, a awidność przeciwciał jest wysoka, to do oceny ryzyka zakażenia pierwotnego wymagane jest retrospektywne badanie krwi pobranej w I trymestrze ciąży. 

Natomiast, bez względu na to, czy kiedy test potwierdzenia został wykonany, ale uzyskaliśmy niską awidność przeciwciał – musimy kontynuować diagnostykę i ocenić transmisję wirusa. W 21. – 22. tygodniu ciąży wykonujemy badanie PCR płynu owodniowego. Do badań wirusologicznych w kierunku CMV płyn owodniowy powinien być pobrany najlepiej pomiędzy 21-22 tygodniem ciąży, ale co najmniej 6 tygodni po zakażeniu matki. 

Wykazano, że obecność kopii wirusa CMV w płynie owodniowym na poziomie powyżej 10/3 kopii/ml w 100% wskazuje na istnienie zakażenia wrodzonego, a wartość powyżej 10/5 kopii/ml wiąże się z wysokim ryzykiem urodzenia dziecka z objawami zakażenia, zaś liczba kopii wirusa poniżej 500/ml z dużym prawdopodobieństwem wyklucza wystąpienie objawowej cytomegalii u noworodka. 

Pomocną metodą w diagnostyce jest rutynowe badanie USG płodu. Pozwala ono na wykazanie szeregu zmian mogących sugerować zakażenie CMV w postaci: hypotrofiii płodu, małogłowia, poszerzenia komór mózgu, zwapnień okołokomorowych, zwiększonej echogeniczności jelit, wielowodzia, obrzęku płodu, wysięku opłucnowego, pogrubienia łożyska. Stwierdzenie powyższych zmian w obrazie USG powinno być wskazaniem do badań mających na celu potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia CMV. Czułość badania USG wynosi jednak tylko około 8,5-14,9%. 

Obecnie nie dysponujemy szczepieniem przeciwko CMV. Po rozpoznaniu infekcji lekiem z wyboru jest walacyklowir. 

Zapobieganie wrodzonym zakażeniom CMV jest trudne i mało skuteczne z uwagi na powszechne występowanie wirusa w środowisku człowieka.