Ablacja łożyska. Czynniki ryzyka. Diagnostyka i postępowanie.

Ablacja łożyska, czyli przedwczesne odklejenie łożyska jest bezwzględnym stanem zagrożenia życia matki i dziecka oraz jedną z najbardziej mrożących krew w żyłach sytuacji w położnictwie.

Do fizjologicznego “odklejenia się” łożyska dochodzi w III fazie porodu. Jeśli oddzieli się ono od ściany macicy wcześniej, to mamy do czynienia z ablacją. W ciągu minuty przez łożysko przepływa ok. 450 – 600 ml krwi. Stan ten wiąże się z bardzo dużą utratą krwi przez matkę, a w konsekwencji z niedostatecznym dostarczaniem tlenu i składników odżywczych do dziecka. 

Do przedwczesnego odklejenia łożyska może dojść zarówno w wyniku urazu, ale także spontanicznie. Jak możecie zobaczyć, czynników ryzyka ablacji łożyska jest bardzo dużo, m.in. medyczne/położnicze, genetyczne, wynikające ze stylu życia ciężarnej, czy czynników socjodemograficznych. Podejrzewa się, że na odklejenie łożyska składa się kilka nakładających się na siebie wyżej wymienionych czynników patofizjologicznych. 

Czynniki ryzyka przedwczesnego odklejenia się łożyska: 

1. Medyczne/położnicze:

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze przed ciążą 
• cukrzyca przed zajściem w ciążę
• cukrzyca ciążowa 
• nadciśnienie tętnicze w ciąży
• stan przedrzucawkowy
• rzucawka 
• wielowodzie 
• małowodzie
• PROM: premature rupture of membranes 
• zapalenie błon płodowych
• wielorództwo/ciąża mnoga 

2. genetyczne czynniki ryzyka 

• trombofilia
• mutacja genu MTHFR
• hyperhomocysteinemia 

3. Wywiad położniczy w przeszłości:

• występowanie stanu przedrzucawkowego w poprzedniej ciąży
• zahamowanie wzrastania płodu (FGR lub SGA) w poprzedniej ciąży
• ablacja łożyska w poprzedniej ciąży 

4. Styl życia

• zażywanie kokainy lub innych stymulantów (szczególnie – kokainy)
• palenie papierosów/wyrobów nikotynowych podczas ciąży
• zażywanie alkoholu
• niepłodność/problemy z zajściem w ciążę
• anemia spowodowana niedoborem żelaza
• niedostateczna suplementacja kwasu foliowego
• niedostateczna suplementacja preparatów multiwitaminowych
• niedostateczna suplementacja wit. C lub wit. E
• depresja, zaburzenia lękowe
• napady złości
• przemoc partnera wobec ciężarnej 

5. Czynniki socjodemograficzne

• zaawansowany wiek ciężarnej (35 rż lub więcej)
• liczba porodów w przeszłości (3 lub więcej)

Stopień krwawienia i ilość krwi zależy w którym miejscu odklei się łożysko; jeśli będzie to odklejenie centralne, gdzie przebiegają duże naczynia krwionośne to ilość krwi będzie większa (w konsekwencji dochodzi do krwotoku oraz spadku ruchomości płodu, niedotlenienia i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu) niż w sytuacji, kiedy łożysko odklei się peryferyjnie, gdzie przebiegają małe naczynia.

Odklejenie łożyska może przebiegać z bólem brzucha czy w okolicy lędźwiowej i skurczami macicy, ale bez krwawienia z dróg rodnych ciężarnej! Wzmożoną czujność lekarzy powinna budzić sytuacja, kiedy USG nie wykazuje cech patologii łożyska, ale występują spontaniczne tachysystole, zwłaszcza, kiedy akcja porodowa toczy się bardzo szybko. W odklejeniu łożyska o ostrym przebiegu zauważa się często bradykardię płodu, z brakującą zmiennością. Bradykardia może wystąpić nagle lub mogą zwiastować ją różne, późne lub wydłużające się deceleracje.

Diagnostyka ablacji łożyska:

1. USG: ok. czułość 57%, swoistość 100%

• można dzięki niemu zidentyfikować “znaleziska”, które świadczą o odklejeniu łożyska, m.in. nagromadzenia krwi przylegające do łożyska, łożysko jest znacznie powiększone. W związku z tym, że badanie USG podczas 3. trymestru ciąży ma swoje ograniczenia – echostruktura krwotoku oraz łożyska są do siebie bardzo podobne, to ablacja łożyska może być trudna do zdiagnozowania przez USG. 
• preplancetal hematoma: nagromadzenie się krwi między błoną kosmówki nakładającą się na łożysko a kosmkami kosmówki od strony płodu 
• poruszanie się “jak galareta, jak żelek” płyty kosmówkowej ze wzmożoną aktywnością płodu 
• retroplancetal collection: zbiornik krwi pod łożyskiem, zawał kosmków kosmówki
• marginal collection
• subchorionic collection: podkosmówkowe nagromadzenie krwi 
• łożysko przerośnięte, wzmożona echogeniczność łożyska
• krwotok śródowodniowy