Biegunki w ciąży. Jak sobie radzić?

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe są niezwykle częste podczas ciąży, a wśród pacjentek ciężarnych przeważają incydenty nudności oraz wymiotów. Pomimo tego, że to infekcje są najczęstszym czynnikiem wywołującym biegunkę w ciąży, to nieinfekcyjna, niezapalna biegunka również może pojawić się podczas ciąży. 

Czynniki, które mogą ją wywołać, to m.in.:

• zmiany hormonalne
• zmiany w diecie (bardzo często kobiety dowiadując się o ciąży decydują się na zmianę diety na “zdrowszą” – spożywają więcej warzyw i owoców, produktów bogatych w błonnik, czy produktów mlecznych bogatych w wapń, co przyczynia się do zmiany charakteru wypróżnień) 
• skutek uboczny przyjmowania witamin i suplementów dedykowanych kobietom ciężarnym
• chorób przewlekłych, na które pacjentki chorowały jeszcze przed ciążą 

Biegunka może prowadzić do częstszego rytmu wypróżnień oraz nietrzymania stolca, co zostaje wzmożone przez stan ciąży w wyniku:

• zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego w wyniku rozwijającej się w macicy ciąży 
• występującej jeszcze przed ciążą dysfunkcji dna macicy
• obniżonej mobilności i ruchomości ciężarnej w ostatnim trymestrze ciąży

Wcześniejsze ciąże są powiązane z dysfunkcją dna miednicy nawet w 45% przypadków, a także – wcześniejsze urazy tylnej części dna miednicy (np. wcześniejsze pęknięcie krocza, które objęło mięsień zwieracz odbytu może prowadzić do nietrzymania stolca czy zmiany rytmu wypróżnień). Pomimo tego, że zakończenie ciąży drogą cesarskiego cięcia wiąże się z mniejszą częstością występowania dysfunkcji dna miednicy czy wypadania narządów niż poród siłami drogami natury, to jednak coraz więcej doniesień naukowych pokazuje, że to nie sposób urodzenia dziecka, ale ciąża sama w sobie najbardziej obciąża mięśnie dna miednicy oraz organizm kobiety. 

Zaparcia, które również są zjawiskiem dość powszechnym w ciąży oraz w okresie połogu mogą w efekcie końcowym prowadzić do niekontrolowanych biegunek. 

Bez względu na to, czy biegunki spowodowane są stanem ciąży, infekcją czy chorobą przewlekłą, na którą ciężarna chorowała przed zajściem w ciążę – to dolegliwości związane z biegunką wpływają negatywnie na stan fizyczny, psychiczny oraz komfort życia ciężarnej, a tym samym powinny być właściwie diagnozowane oraz leczone. 

DIAGNOSTYKA 

Diagnostyka różnicowa ostrych oraz przewlekłych biegunek podczas ciąży jest bardzo zbliżona do diagnostyki w populacji kobiet nie będących w ciąży. Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki jest infekcja, zazwyczaj wirusowa, wywołana przez m.in. rotawirusy oraz norowirusy. 

Infekcje wywołane przez Clostridioides difficile są rzadsze, jednak zdecydowanie nie można ich bagatelizować. Zakażenia C. difficile są powiązane ze zwiększonym ryzykiem sepsy u ciężarnej, porażenną niedrożnością jelit, incydentami zakrzepowo-zatorowymi, a w najgorszym przypadku mogą doprowadzić do śmierci ciężarnej. 

Listerioza w ciąży może wiązać się z szeregiem negatywnych powikłań dla płodu i matki, w związku z tym należy zwrócić uwagę czy biegunce u ciężarnej towarzyszą m.in. gorączka, objawy grypopodobne czy krew w stolcu. 

Choroby przewlekłe, którym towarzyszy biegunka, takie jak m.in. zespół jelita drażliwego, nieswoiste zapalenia jelit, celiakia, nietolerancja laktozy oraz nadczynność tarczycy mogą ujawnić się lub pogorszyć podczas ciąży.

WYWIAD

W ustaleniu etiologii biegunki u ciężarnej oraz odpowiedniej metody leczenia bardzo ważny jest wywiad lekarski. 

Należy zwrócić uwagę na m.in.:

• podróże w ostatnim czasie 
• warunki mieszkalne i współmieszkańców pacjentki 
• kontakt z osobami z pracy, które mogłyby być chore 
• nawyki żywieniowe (zwracamy uwagę na spożycie: surowego mięsa, surowych ryb, suplementację błonnika, produkty mleczne i nabiał, substytuty cukru i słodziki) 
• przyjmowanie nowych leków, w szczególności – antybiotyków

Ostra, wodnista biegunka o nagłym przebiegu jest najczęściej wywołana przez etiologię wirusową, zaś biegunki bakteryjne częściej przebiegają z gorączką, krwią w stolcu, bólem brzucha oraz częstymi skurczami jelita cienkiego. 

Jednym z najczęstszych zakażeń pasożytniczych układu pokarmowego na świecie jest zakażenie pierwotniakiem Giardia. Zakażeniu pasożytem Giardia często towarzyszą cuchnące tłuszczowe biegunki, skurcze brzucha oraz wzdęcia. 

Należy zwrócić uwagę na towarzyszące biegunkom: objawy grypopodobne, objawy neurologiczne, a także często towarzyszące np. celiakii zmiany skórne, objawy ze strony stawów. 

LECZENIE

Leczenie biegunki u kobiety ciężarnej zależy od postawionej diagnozy i powinno celować w konkretną jej przyczynę, jeśli jesteśmy w stanie ją ustalić.

1. Dieta/uzupełnienie płynów

Zazwyczaj większość epizodów ostrej biegunki jest samoograniczająca i szybko mija. Mimo wszystko, podczas ciąży zwiększa się ryzyko szybkiego odwodnienia, stąd powinniśmy zadbać o uzupełnienie płynów. Powinniśmy monitorować dobrostan płodu oraz rozpocząć doustną płynoterapię jak najszybciej. Doustne środki nawadniające (ORSs: oral rehydration solutions) zawierające glukozę będą przyspieszać absorpcję wody w jelicie czczym. 

Dieta powinna opierać się na małych, częstych posiłkach. Najlepiej spożywać zupy z dodatkiem soli, soki owocowe bogate w węglowodany, a ubogie w tłuszcze. Należy omijać produkty zawierające kofeinę czy sztuczne słodziki. Nabiał, oprócz jogurtów bogatych w pozytywne dla naszego mikrobiomu jelit bakterie, powinien być unikany, ponieważ zapalenie jelit może powodować wtórny niedobór laktazy, który może trwać wiele miesięcy od pierwotnej infekcji i nasilać biegunkę. 

2. Leczenie farmakologiczne 

• Loperamid jest obwodowo działającym agonistą receptorów opioidowych i jest preferowanym lekiem przeciwbiegunkowym w ciąży. Nadaje się w leczeniu zarówno uporczywych nawracających biegunek, jak i ostrej biegunki. Wykazano, że loperamid nie wiąże się z ryzykiem szkodliwego działania na płód. 
• Difenoksylat z atropiną nie jest preparatem rekomendowanym w leczeniu biegunek dla kobiet w ciąży 
• Probiotyki nie są rekomendowane w leczeniu ostrej biegunki, z wyjątkiem biegunki występującej po długotrwałej antybiotykoterapii. W doniesieniach naukowych, przeprowadzona metaanaliza oparta na 26 badaniach – nie udowodniła, aby przyjmowanie probiotyków miało jakikolwiek negatywny wpływ na przebieg ciąży, porodu czy zdrowie noworodka. 
• Antybiotykoterapia: najczęściej biegunki mają etiologię wirusową i ustępują samoistnie, w związku z tym antybiotyki nie są preferowane w leczeniu biegunek. Mimo wszystko, biegunki mogą mieć również etiologię bakteryjną i wtedy będziemy potrzebować antybiotykoterapii, aby się z nią uporać. 
• Leczenie ostrej biegunki wywołanej przez C. difficile: wankomycyna lub fidaksomycyna (oba antybiotyki są bezpieczne dla kobiet w ciąży). 

Biegunki podczas ciąży powinny być diagnozowane oraz leczone w jak najkrótszym czasie. Związane z nią odwodnienie może mieć bardzo poważny negatywny wpływ na przebieg ciąży. 

Bez względu na to, czy biegunki spowodowane są stanem ciąży, infekcją czy chorobą przewlekłą, na którą ciężarna chorowała przed zajściem w ciążę – dolegliwości związane z biegunką wpływają negatywnie na komfort życia ciężarnej, a tym samym powinny być właściwie diagnozowane oraz leczone.