NawrAcające utraty ciąż. Nisza w bliźnie po cięciu cesarskim.

Niszę (objaw Nische) w bliźnie macicy po cięciu cesarskim definiuje się jako ubytek mięśniówki macicy na głębokości co najmniej 2 mm w głąb blizny. Zazwyczaj, nisza znajdowana jest przez lekarzy w trakcie badania ultrasonograficznego. Wcięcie to powoduje brak ciągłości mięśniówki po stronie blizny, gdzie dochodzi do komunikacji z jamą macicy lub z jamą szyjki macicy. 

Na początek. Trochę statystyki… 

• występowanie niszy w bliźnie po cięciu cesarskim u pacjentek szacuje się na ok. 6,9% – 69% (bardzo duża rozbieżność) 
• nisza w bliźnie po CC pojawia się u ok. 50-60% pacjentek po pierwszorazowym cięciu cesarskim
• nisza w bliźnie po CC pojawia się u 100% pacjentek mających 3 lub więcej CC w swoim życiu 

Zatem, każda pacjentka po przejściu trzech lub większej ilości cięć cesarskich będzie mierzyć się z problemem niszy w bliźnie macicy! To bardzo ważna informacja, ponieważ konsekwencje niszy mają ogromny wpływ na dalszą jakość życia oraz komfort pacjentki, ale także m.in. jej zdolność do ponownego zajścia w ciążę! 

Defekty blizny macicy po cięciu cesarskim lokalizują się zazwyczaj po stronie cięcia – na przedniej ścianie cieśni macicy oraz na górnych dwóch-trzecich kanału szyjki macicy (wymienione lokalizacje zazwyczaj w przypadku, kiedy CC było formą rozwiązania ciąży wybraną z wyboru). 

Kiedy CC było wykonane podczas zaawansowanej akcji porodowej – blizna zazwyczaj znajdowała się na środku lub w dolnej ⅓ kanału szyjki macicy. 

Objawy kliniczne pacjentki z niszą w bliźnie po CC

• 65% pacjentek – zaburzone krwawienia z dróg rodnych 

(Pomenstrualne plamienia są skorelowane z wielkością niszy oraz wprost przeciwnie zależne od grubości pozostałego myometrium macicy (2014))

• 46,2% pacjentek – przewlekły ból podbrzusza 
• 52% pacjentek – bolesne miesiączkowanie 

• 24.2% pacjentek – ból podczas oddawania moczu
• 71.5% pacjentek – zaburzenia płodności
• zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego 

Wyróżniamy 2 typy defektu blizny macicy po CC: 

1. Mechanizm przypominający działanie zastawek serca, z akumulacją skrzepniętej krwi.
2. Naczynia krwionośne penetrujące dno “kieszonki” niszy, tworzące strukturę przypominającą kopułę. 

STOPNIE NISZY

1. GŁĘBOKA: kiedy głębokość niszy sięga 50-80% przedniego myometrium lub kiedy pozostawia grubość myometrium w TVS = mniejsze lub równe 2.2 mm lub w HSG = mniejsze lub równe 2.5 mm 
2. Przetoka maciczno-otrzewnowa: mięśniówka macicy jest nieobecna nad defektem blizny, nad niszą

Odległość między miejscem implantacji a blizną wpływa istotnie na ryzyko wystąpienia poronienia samoistnego (!) Wg publikacji z 2020 r., implantacja bardzo blisko niszy skutkowała poronieniem w I trymestrze ciąży w 87,5% przypadków. U pacjentek, w których występował objaw Nische – implantacja była częściej obserwowana w tylnej części macicy, co świadczy o tym, iż nisza nie jest korzystnym miejscem dla implantacji zarodka, a jej lokalizacja wpływa istotnie na miejsce implantacji. Ponadto, różnice w angiogenezie lub odpowiedzi zapalnej podczas regeneracji zszytej macicy mogą mieć istotny wpływ na implantację. 

MECHANIZM NIEPŁODNOŚCI – gromadzenie się krwi w obszarze niszy może ostatecznie spowodować m.in.: 

• zaburzenia składu śluzu szyjki macicy
• zaburzenie jakości nasienia
• zaburzenie przemieszczania się plemników 
• zwiększenie ryzyka infekcji w wyniku akumulacji mikroorganizmów (np. bakterii)  w jednym miejscu
• zwiększenie ryzyka ciąży pozamacicznej w bliźnie macicy po CC

Gromadzenie się wewnątrzmaciczne płynów/śluzu w macicy z niszą może ułatwiać namnażanie się bakterii, zmniejszając również szansę na pomyślny przebieg in vitro wśród par korzystających z metod wspomaganego rozrodu. 

Zaburzona kurczliwość macicy może być spowodowana tworzeniem zwłóknień lub przerwaniem ciągłości myometrium macicy po stronie niszy: 

• nieskoordynowane lub osłabione skurcze macicy (publikacja naukowa z 2006 r.)
• badanie obserwacyjne – zarejestrowano znaczący spadek spoistości/gęstości w myometrium przykrywającym defekt – niszę po cc, w stosunku do odbudowy myometrium po regeneracji po zabiegu laparoskopowym (badanie histologiczne)
• możliwe, że u kobiet z niszą występują problemy z implantacją z powodu nieskoordynowanych lub osłabionych skurczów macicy podczas cyklu menstruacyjnego 

LECZENIE: 

• antykoncepcja hormonalna (antykoncepcja doustna, wkładki domaciczne)
• leczenie objawowe dolegliwości bólowych (zarówno samoistnych, jak i podczas stosunku)
• CHIRURGICZNE:

• klasyczna metoda otwarcia
• małoinwazyjne procedury: histeroskopia, laparoskopia
• HISTEREKTOMIA: dla pacjentek, u których nie ma możliwości oszczędzenia narządu rodnego – macicy 

Jeśli pozostała grubość myometrium ma < 3 mm to laparoskopowa resekcja blizny po CC jest WSKAZANA!