Zespół przetoczenia krwi między płodami – TTTS

Zespół przetoczenia krwi między płodami (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) powstaje w wyniku niezrównoważonego przepływu krwi między płodami przez obecne we wspólnym łożysku funkcjonalnie czynne połączenia naczyniowe. Bardzo istotnym elementem warunkującym pojawienie się TTTS jest wspólne łożysko. Tylko w ciążach, w których przynajmniej dwa płody posiadają wspólne łożysko, może rozwinąć się TTTS.

Chociaż połączenia naczyniowe znajdują się w niemal wszystkich łożyskach ciąż jednokosmówkowych, tylko w 9-15% z nich rozwinie się TTTS. Szczegółowe badania nad tym zespołem utrudnia fakt, że nie występuje on u zwierząt.

Problem rozpoczyna się w momencie zaburzenia przepływu krwi w łożysku, gdzie dochodzi do transferu pełnej krwi od jednego z płodów do drugiego. To powoduje uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych, płody próbują przyzwyczaić się do nowej sytuacji dając nam tak naprawdę czas na diagnozę i reakcję.

W pierwszej kolejności dochodzi do zmniejszenia diurezy i pojawienie się małowodzia u płodu zwanego „dawcą” oraz zwiększenia diurezy i wielowodzia u płodu zwanego „biorcą”. Ponieważ zwiększanie się ilości moczu produkowanego przez biorcę przebiega znacznie szybciej niż ograniczanie diurezy u dawcy, sumaryczna objętość płynu owodniowego zwiększa się.

Dawca, u którego zaczyna się zmniejszać objętość krwi krążącej, ogranicza diurezę, dzięki czemu zmniejsza utratę płynów. Daje to efekt w postaci małowodzia, a później bezwodzia. Obniżanie się zawartości hemoglobiny we krwi doprowadza do pojawienia się niedotlenienia u dawcy. Niedokrwistość i wynikające z niej niedotlenienie mogą doprowadzić do zgonu płodu.

Odwrotny niż u dawcy problem obserwujemy u biorcy. Zwiększa się u niego objętość krwi krążącej. Początkowo reaguje on zwiększeniem diurezy, co dość szybko daje efekt w postaci wielowodzia. Zwiększenie diurezy pozwala na zmniejszenie tempa wzrastania objętości krwi krążącej kosztem jej zagęszczenia. Zwiększenie objętości krwi i jej lepkości powoduje zwiększenie obciążenia serca płodu. Nasilona niewydolność krążenia prowadzi do niedotlenienia, i uogólnionego obrzęku. Jednak u dawcy tłem obrzęku uogólnionego jest niedotlenienie wynikające z niedokrwistości, u biorcy natomiast niewydolność serca.

Zespół przetoczenia krwi między płodami jest schorzeniem narastającym dość wolno i progresywnie, dlatego wczesne rozpoczęcie leczenia może zapobiec powstaniu wielu powikłań takich jak przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego czy poród przedwczesny.

Laserowa fotokoagulacja naczyń łączących w łożysku uważana jest obecnie za najskuteczniejszą i jedyną w pełni przyczynową metodę w przypadkach leczenia ciężkich postaci TTTS. Wykonuje się ją między 14 a 26 tygodniem ciąży. Polega ona na laserowym zamknięciu połączeń naczyniowych i rozdzielenie układów krążenia u płodów.

Postępowanie zachowawcze stosuje się, gdy nie uzyskano zgody ciężarnej na leczenie inwazyjne lub istnieją przeciwwskazania do tego rodzaju zabiegu. Dodatkowo jeżeli objawy TTTS pojawią się w późnym okresie ciąży (po 27 tygodniu ciąży) i brakuje wykładników zagrożenia płodu/płodów, można przyjąć postawę wyczekującą.

BIBLIOGRAFIA:

Diagnostyka zespołu przetoczenia pomiędzy płodami w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej Małgorzata Świątkowska-Freund, Krzysztof Preis Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017;2(5):199-205.

Zespół przetoczenia krwi między płodami – leczenie. Część 2 prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski Ginekologia po Dyplomie 3/2017